2023年榆林市门诊慢特病待遇标准及申报流程详解

 

如何申请享受门诊慢特病医保待遇？

 

一、申请准入
      参保患者申请享受榆林市门诊慢特病医保待遇，可通过线上申报或线下申报完成。

1、微信小程序线上申报

2、门诊慢特病经办窗口线下申报 

    （1）申请受理。参保患者持相关资料前往参保地第三方经办机构窗口进行线下申办。线下申办需出示身份证明、填写《门诊慢特病病种待遇认定申请表》，并提交所需资料(二级及以上定点医疗机构确诊为申报病种的相关资料，包括近两年内住院病历、门诊病历、检验检查报告单等)，完成申办。

    （2）审核登记。受理的申办资料由第三方经办机构组织专家(病种相关类别副主任及以上级别医师)在5个工作日完成审核并根据审核意见进行确认登记或退回。

    （3）结果反馈。审核结论由第三方经办机构反馈至参保人。

二、资格审核

      参保患者申报后，门诊慢特病工作人员在收到申请资料10个工作日内完成资格审核，并通过短信方式向申请人发送审核结果。

      经审核，参保人所提交资料齐全、准确、完整，符合门诊慢特病认定标准者，予以认定并备案。

      经审核，通过线上申报的参保人所提交资料不全或不足以认定为我市门诊慢特病患者，申请予以退回，并告知参保人补足相关资料后重新申请。

      经审核，参保人所提交资料齐全，但门诊慢特病工作人员无法确定是否符合认定标准的，需提请专家鉴定。鉴定专家须在2个工作日内完成对申请人的门诊慢特病资格鉴定，通过的予以认定备案；不通过的说明理由予以告知并退回。

三、待遇保障

    1、参保人员可以随时申请门诊慢特病，鉴定通过后次月开始享受待遇。

    2、门诊慢特病患者待遇享受期间，只能报销与认定病种相关的药品、检查、治疗等医疗费用，不得超范围支付。

    3、初次认定门诊慢特病的患者，年度最高支付限额为该病种年度最高支付限额月平均值乘以剩余月份数取整。

    4、门诊慢特病人员使用特殊药品的，按照特殊药品政策执行，不占用门诊慢特病年度待遇限额。

    5、参保人员患多种门诊慢特病保障范围疾病时，允许同时申报两种或两种以上门诊慢特病，年度最高支付限额按照第一病种年度最高支付限额累加第二病种年度最高支付限额的1/2和第三病种年度最高支付限额的1/4和第四病种年度最高支付限额的1/8计算，依次类推，按照申报病种支付限额从高到低排序确定多病种最高支付限额。