绥德县“两元民生保险”工作实施方案

 

为深入贯彻落实《中共中央 国务院关于印发<推进防灾减灾救灾体制机制改革的意见>的通知》（中发〔2016〕35号）《中共陕西省委 陕西省人民政府关于印发<推进防灾减灾救灾体制机制改革的实施意见>的通知》（陕发〔2017〕22号）和《榆林市人民政府办公室关于印发<榆林市“两元民生保险”工作实施方案>的通知》（榆政办函〔2021〕253号）精神，充分发挥保险机制在事故灾害中的重要作用，进一步健全完善全县事故灾害救助体系，更好地保障和改善民生，结合实际，制定本实施方案。

一、指导思想和工作目标

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神为指导，深入践行以人民为中心的发展思想，强化保险在灾害风险防范、损失补偿、恢复重建等方面的积极作用，健全多层次灾害风险分散机制，完善应对自然灾害金融支持体系，提升全社会抵御自然灾害能力。

（二）工作目标。健全完善自然灾害和意外事故救助体系，转变传统单一的政府救灾救助模式，构建政府救助、保险保障、社会救济、自救互救“四位一体”的全新事故灾害救助机制，加快构建社会力量和市场机制参与的事故灾害应急管理体系，提升事故灾害救助质量和水平，帮助群众快速恢复生产生活，避免因灾返贫，维护社会和谐稳定。

二、项目概况

（一）项目名称：绥德县“两元民生保险”项目。

（二）项目内容：绥德县行政区域内人员(包括户籍居民、暂住人口及流动人口或在绥德区域出差、旅游、务工、参与抢险救灾的人员)“自然灾害公众责任险”和“见义勇为救助责任险”两项险种，其他重大事件引发的责任险，及由第三方造成的人身伤亡但无法找到责任人或责任人无力赔偿的意外伤害事故的保险保障。

（三）投保方式：由绥德县应急管理局统一办理投保手续，保险费按照绥德县公安局现有户籍人口总数34.43万人计算，每人每年2元的标准缴纳，共计68.86万元。由县财政局统一安排经费，县应急管理局、县财政局依法依规确定保险公司进行承保。

（四）保险金额：在保险期间内,每个自然人累计赔偿限额为13万元(即死亡伤残赔偿限额11万元,医疗费用赔偿限额2万元)。

（五）保险期限：2023年6月3日零时至2024年6月2日24时止。

（六）赔偿限额：每次事故赔偿限额1000万元。

三、内容及要求

为进一步发挥商业保险的社会风险管理职能，完善重大突发自然灾害紧急救助体系，提高社会救助能力，使保险更好地服务于全县经济社会发展，为全县人民提供保险保障。

（一）保险对象

绥德县行政区域内人员(包括户籍居民、暂住人口及流动人口或在绥德区域出差、旅游、务工、参与抢险救灾的人员)。

（二）保险责任及范围

保险期间内，凡绥德县行政区域内人员，因以下责任事故导致的人身伤亡,采购人按保险合同的约定负责赔偿。

1.在承保区域范围内，因洪涝、干旱、暴风、暴雨、冰雹、雪灾、地震、山体崩塌、滑坡、泥石流、海啸、森林草原火灾等自然灾害造成人身伤亡。

2.在承保区域范围内，参与见义勇为、应急救援或抢险救灾导致人身伤亡的。

3.在承保区域范围内因发生火灾、爆炸、溺水、居家煤气（液化气、天然气）中毒、触电导致人身伤亡。

4.在承保区域范围内参加群众性活动中因发生拥挤、踩踏事故导致人身伤亡。

5.在承保区域内感染《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类传染病或保险单载明的其他传染病种导致人身伤亡的。

6.在承保区域范围内因恐怖分子或组织进行恐怖活动导致人身伤亡。

7.在承保区域范围内被诊断或鉴定为精神病的人员故意伤害导致人身伤亡。

8.在承保区域内发生危害公共安全罪的犯罪行为导致人身伤亡。

9.在承保区域范围内因高空坠物导致人身伤亡的。

10.在承保区域范围内参加志愿者服务活动过程中，因发生意外事故导致人身伤亡的。

11.在承保区域范围内由第三者造成的人身伤亡，无法找到责任人或者责任人无力赔偿，保险公司承担一次性伤亡救助。对于个人原因造成的意外事故不属于两元民生保险责任范围。

12.绥德县户籍人员到外地出差、旅游、务工等发生上述（第1项至第3项）情形导致人身伤亡，保险公司承担一次性伤亡救助。

13.在应对重大事故以及自然灾害时，涉及到生命救援启动航空救援救助服务过程中，所产生的费用由保险公司承担50%，每次事故赔偿限额50万元。

14.因发生保险合同责任范围内的事故，可能造成保险赔付的情况下，受害人被提起诉讼或仲裁后，保险公司需支付的合理的、必要的法律费用。

（三）赔偿标准

1.死亡理赔。在保险期间内，自然人因上述保险责任导致死亡的，每人死亡赔偿11万元（其中见义勇为、抢险救灾、应急救援人员的死亡赔偿15万元/人）。

2.伤残理赔。在保险期间内，自然人因上述保险责任导致伤残的，根据伤残等级按伤残比例（见下表）在每人赔偿限额11万元内赔偿（其中见义勇为、抢险救灾、应急救援人员的限额赔付15万元/人）。

《职工工伤与职业病致残程度鉴定》(GB／T16180—2006)为定残标准。

项 目	伤害程度	保险合同约定每人伤亡责任限额的百分比
（一）	死亡	100%
（二）	永久丧失工作能力或一级伤残	100%
（三）	二级伤残	80%
（四）	三级伤残	65%
（五）	四级伤残	55%
（六）	五级伤残	45%
（七）	六级伤残	25%
（八）	七级伤残	15%
（九）	八级伤残	10%
（十）	九级伤残	4%
（十一）	十级伤残	2%

3.医疗理赔。在保险期间内，自然人因上述保险责任发生人身伤害，进行急诊、抢救、住院治疗，对于参加了基本医保，新农合、城镇职工、大病保险的自然人，经上述医疗保险报销后，保险公司对个人自负部分按90%的比例赔付（其中见义勇为、抢险救灾、应急救援人员按照100%的比例赔付）；对于没有参加基本医保、新农合、城镇职工、大病保险的自然人，保险公司对符合陕西基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的医疗费用，按70%的比例赔付（其中见义勇为、抢险救灾、应急救援人员按照100%的比例赔付）。在保险期内，每人医疗费用赔偿限额2万元（其中见义勇为、抢险救灾、应急救援人员的医疗费用赔偿限额5万元/人）。

4.赔偿限额。在保险期间内，每个自然人累计赔偿限额为13万元(即死亡伤残赔偿限额11万元，医疗费用赔偿限额2万元)。

5.区域范围。保险事故发生的区域范围，以绥德县境内为限。

（四）理赔程序

1.及时申报。发生保险事故后，由申报人或相关部门通过保险公司报案专线95518电话进行报案。

2.现场勘查。对发生在我县范围内的保险事故，保险公司在接到报案2小时内，会同相关部门赴事故现场进行勘查，并及时将事故灾害有关情况及理赔方案报送相关部门。

3.收集材料。保险公司应“一次性”告知申报人应收集的所有理赔资料，并向申报人提供必要的帮助。

4.保险赔付。保险公司收集齐全必备资料后应在7个工作日将赔款拨付到被保险人账户或保险受益人账户。

5.理赔信息通报，在赔案结束后3个工作日内，保险公司向应管理部门通报赔案处理情况。

（五）基本理赔材料

1.当事人索赔申请书、本人身份证或户籍证明复印件等。

2.当事人的病历复印件、医疗费发票原件、医疗费用总清单、医疗机构出具的伤残等级证明材料。

3.气象部门的自然灾害气象证明、县级以上政府部门对抢险救灾或见义勇为行为的认定证明。

4.造成人员死亡的，须提供死亡人员的户口注销单、死亡证明，由保险人认可的二级以上（含二级）医疗机构出具的医疗证明以及投保人、被保险人所能提供的其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

5.其他需证明事故的相关材料。

四、运行机制

（一）承保机构。县应急管理局通过政府采购公开招标的方式，确定承保机构。

（二）投保主体。县应急管理局代表县人民政府作为投保人，与保险机构签订保险合同及补充合同，并将保费划拨至承保公司。

（三）资金来源。“两元民生保险”所需资金由县财政全额拨付。

（四）保险理赔。保险机构严格执行全天候报案制度，支持居民以便捷的方式报案；灾害发生时，保险机构按照合同约定及时做好勘查理赔工作。一般情况下，保险机构核损后直接赔付受害人。

（五）成效评估。县应急管理局对“两元民生保险”运行情况进行监督、协调、评估，对保险公司的服务进行全程监督和年度考核。

五、工作要求

（一）加强组织领导，明确工作职责。为确保“两元民生保险”工作顺利推进、规范操作，成立由县政府分管副县长任组长，县应急管理局、县财政局主要负责人任副组长，县政府办、县委政法委、县人社局、县公安局、县卫健局、县气象局、相关保险公司等部门和单位负责人为成员的绥德县“两元民生保险”工作领导小组，负责领导和决策全县“两元民生保险”重要工作。领导小组下设办公室，办公室设在县应急管理局，负责“两元民生保险”日常组织、协调等工作。县应急管理局作为“两元民生保险”的投保人，牵头组织实施，督促“两元民生保险”承保、理赔以及防灾防损工作的开展，协调解决实施过程中的问题，总结和完善“两元民生保险”制度。县财政局负责全县“两元民生保险”所需财政资金筹集拨付、资金绩效管理、业务监管等工作。县委政法委负责对被保险人见义勇为行为进行认定。县公安局负责提供全县户籍人口数据信息。县卫健局负责督促各医疗单位做好灾害事故发生后的救死扶伤工作，力争将损失降到最低。县人社局负责对被保险人出具伤残等级认定。县气象局负责监测、预报、预警可能出现的气象灾害。保险公司负责保险服务工作，做到理赔快速便捷，定期与有关部门沟通、汇报理赔情况。各相关部门要及时为申报人出具有关证明材料。

（二）加强协作配合，形成工作合力。领导小组各成员单位要密切配合，积极沟通，安排专人扎实做好投保、救助、赔付等各项工作，切实保障人民群众切身利益。要按期对“两元民生保险”进行续保，确保工作的连续性和稳定性。承保机构应制定自然灾害、特定意外事故发生时的理赔响应方案，在灾害、特定意外事故发生后，承保机构应及时做好勘查理赔工作，主动协助政府相关部门维护社会秩序稳定，积极参与灾后重建工作。

（三）加强宣传引导，增强群众认知。各相关部门要充分利用各种形式加强宣传推广，引导全社会对“两元民生保险”工作形成广泛认知，让广大人民群众深入了解该保险的保障范围、保障标准和理赔流程等内容，形成良好的舆论氛围。

（四）加强经费保障，推动任务落实。承保机构应按照国家有关规定及时提取大灾风险准备金，组织开展灾害研究、宣传培训等有关项目。

（五）加强监督管理，保障工作实效。县应急管理局要切实加强对保险机构的监督管理和考核，建立投诉和信访渠道，受理居民关于本项目的投诉，定期向县“两元民生保险”工作领导小组汇报投诉和信访情况，切实解决群众反映的突出问题，确保“两元民生保险”工作取得实效。对于理赔不及时，服务不到位，群众不满意的承保机构，取消下一年度承保准入资格。

本方案自印发之日起实施。